Ä°lk kez, 1880 yılında Richard Manning Hodge tarafından tanımlanan Pilonidal Sinüs (Pilus: kıl, nidus: yuva) hastalığı, özellikle genç eriÅŸkinler gibi üreten nüfusta –daha çok erkeklerde- ve sakrokoksigeal bölgede sık gözlenmektedir. Tedavisinde tam bir fikir birliÄŸi saÄŸlanmamış olması, kronik tekrarlama ihtimalinin yüksek olması, tıbbi bakımının uzun ve ekonomik olarak da yüklü sürmesi gibi nedenlerden ötürü oldukça ilgi çeken bir hastalıktır. Tekrarlama ihtimali oldukça yüksek ve üreten- çalışan nüfusta da fazla gözlenmesi, bu hastalığın tedavisin üzerinde cerrahları yoÄŸun ÅŸekilde çalışmaya itmiÅŸtir. Bu yazıda sakrokoksigeal pilonidal sinus hastalığının asıl tedavisi olan cerrahi tedavi yöntemlerinin kısaca aktarılması hedeflenmiÅŸtir. 

Cerrahi Tedavi Yöntemleri:

Cerrahi yöntemler; 4 ana baÅŸlık altında ele alınabilir. Bunlar; insizyonu takiben kist içeriÄŸinin temizlenmesi, eksizyon ve açık bırakma/marsupializasyon, eksizyon ve primer kapama, eksizyon ve flep kaydırma yöntemleri ile kapama ÅŸeklinde baÅŸlıklandırılabilir. 

1. İnsizyon ve Kist İçeriğinin Debridmanı:

 Bu teknikte pilonidal sinüs dokusu tam olarak çıkarılmaz. Sadece dokunun üzerindeki cilt boylu boyunca açılır ve kist içeriÄŸi kürete edildikten sonra yara açık bırakılır. Ä°ÅŸleme baÅŸlamadan önce sinüs dokusunun dış aÄŸzından metilen mavisi gibi boyar bir madde verilmesi etkilenmiÅŸ tüm dokuların boyanmasına sebep olacaktır. Böylece gözden kaçabilecek yolaklar ve lateral uzanımlar fark edilebilecektir. Kompleks fistüllerin varlığında bu iÅŸlem tercih edilebilir. Fistüller arasında uzatılacak stile yardımı ile yolak ortaya konduktan sonra bisturi ile yolak üzerindeki cilt açılır. Fistül yolağının anüse doÄŸru seyretmesi son derece nadir görülür. Böyle bir durumda baÅŸka patolojiler de akla getirilmeli ve dikkatli olunmalıdır. Yara iyileÅŸmesi 6-8 hafta kadar sürmektedir. Bu bölümde ayrıca ‘Bascom I’ ameliyatından bahsetmek gerekmektedir. Bu ameliyatta orta hatta yer alan pitlerin üzerinden kist içerisine uzanacak ÅŸekilde tüneller açılır. Bascom bu tünellerin uzunluÄŸunun 7 mm’yi geçmemesini önermektedir. Tüm pitler bir pirinç tanesi büyüklüğünde açılmalıdır. Geride bırakılacak bir pit nüks nedeni olabilir. Daha sonra lateralden açılacak geniÅŸ bir insizyon ile kist duvarı açılır. Kist içerisinde yer alan kıllar ve granülasyon dokusu bir gazlı bez yardımı ile temizlenir. Orta hatta yer alan tüneller 4/0 emilmeyen bir dikiÅŸ materyali ile kapatılır. Bu tünellerin kapatılmadığı Lord/Millar tekniÄŸinde kıl temizliÄŸi ve günlük banyo önerilmektedir. Kist duvarı çıkarılmazken lateral kesi hattı kronik apsenin drenajı amacıyla kullanılır. Bu kesi hattının kapanmaması orta hat tünellerinin ve kist alanının iyileÅŸmesi için önemlidir. Bascom tekniÄŸi ilk tarif ettiÄŸi dönemde orta hatta yer alan kesi hattının altına subkutan yaÄŸ dokusunun flep ÅŸeklinde kaydırılmasını önermektedir. Ancak daha sonra bunun gereksiz olduÄŸunu belirtmiÅŸtir. Bu tekniÄŸin en önemli avantajı, poliklinik ÅŸartlarında lokal anestezi altında uygulanabilmesidir. En sık görülen komplikasyonlar kanama ve apse formasyonudur. Kanama iÅŸlem sırasında görülebilir ve kompresyonla genellikle kontrol altına alınır. Apse formasyonu lateral insizyonun erken kapandığı durumlarda görülebilir ve poliklinik ÅŸartlarında yara dekole edilerek tedavi edilebilir. Ä°ÅŸlem sonrası bakım süresi bir ay kadar sürmektedir ve nüks oranları %10 civarındadır. 

 

2. Eksizyon ve Açık Bırakma/Marsupializasyon: 

Sinüs dokusunun tamamen çıkarıldığı tekniklerde rezeksiyon sınırını belirlemek için en sık olarak kullanılan teknik palpasyonla sinüs dokusunun geniÅŸliÄŸinin belirlenmesidir. Bir diÄŸer teknik ise fistül aÄŸzından ilerletilecek bir klemp yardımı ile kist sınırlarının tespit edilmesidir. Laterale doÄŸru sinüs dokusuna ait bir uzanım mevcutsa fark edilemeyebilir. Bu nedenle bazı yazarlar boyar madde kullanılmasını önermektedir. Ancak boyar madde kullanıldığı durumlarda saÄŸlıklı dokuya boya yayılırsa diseksiyon planı etkilenecek ve rezeksiyonun güvenliÄŸi bozulacaktır. 

Hastalıklı doku sınırı belirlendikten sonra cilt sinüs ağızlarını içerecek ÅŸekilde kesilir. Kist duvar bütünlüğünü bozmayacak ÅŸekilde etraf saÄŸlam dokuda diseksiyon ilerletilerek sakrokoksigeal fasiyaya ulaşılır. Daha sonra pilonidal sinüs dokusu fasiya üzerinden kaldırılarak ortamdan uzaklaÅŸtırılır. Defekt olduÄŸu gibi bırakılabileceÄŸi gibi yara dudakları kistin tabanına dikilerek (marsupializasyon) boÅŸluk küçültülebilir. Geride kalan boÅŸluk sekonder iyileÅŸmeye bırakılır. Günlük pansumanlarla yara iyileÅŸmesi takip edilir. TekniÄŸin en önemli dezavantajı yara iyileÅŸme sürecinin uzun olmasıdır. Literatürde ortalama iyileÅŸme süreci 41 gün ile 120 gün arasında deÄŸiÅŸmektedir. Hastalığın nüks etme olasılığı %0-13.5 arasında bildirilmiÅŸtir. Cochrane derlemesinde açık bırakılan vakalarda nüks riski 0.50 (0.33-0.76) olarak bulunmuÅŸtur. 

3. Eksizyon ve Primer Kapama:

 Pilonidal sinüs dokusunun çok geniÅŸ olmadığı hastalarda yaygın olarak kullanılmakta olan bir tekniktir. Hastalıklı doku saÄŸlam cerrahi sınırlarla çıkarıldıktan sonra geride kalan defekt primer olarak onarılır. Cilt altına tercihen kapalı emici bir dren yerleÅŸtirilir ve cilt altı emilebilir dikiÅŸler ile yanaÅŸtırılır. Cilt primer olarak kapatılır. Ä°yileÅŸme süreci 2 hafta civarında sürmektedir. Ancak nüks oranları %25’lere kadar çıkmaktadır. Karydakis ameliyatı özel bir primer kapatma tekniÄŸidir. DikiÅŸler orta hatta bırakmamak için asimetrik primer kapama tekniÄŸini tarif etmiÅŸtir. Sinüsün üzerinde ve orta hattın 2 cm lateralinde 5 cm uzunluÄŸunda eliptik bir insizyon yapılır. Doku çıkarıldıktan sonra medial yara dudağının altında doku kaldırılarak serbestleÅŸtirilir. Daha sonra cilt altı doku defektin lateral tarafındaki fasiyaya dikilerek bir nevi cilt flebi ilerletilmiÅŸ olur ve dikiÅŸler orta hattın lateralinde kalır. Cilt primer olarak kapatılarak ameliyat sonlandırılır. TekniÄŸin en önemli avantajları kolay iyileÅŸmenin olması, dikiÅŸ hattının lateralde kalması ve düşük nüks oranlarıdır. Son zamanlarda primer kapama ile ameliyat edilen hastalarda nüksün en önemli nedeninin dikiÅŸ hattının ortada kalmasından ziyade yaranın gergin kapatılması olabileceÄŸi vurgulanmıştır. Pilonidal sinüs dokusu çıkarıldıktan sonra her iki taraf yara dudağı altında yaklaşık 2-3 cm’lik bir cilt altı tünel oluÅŸturulduktan sonra yaranın primer kapatılmasının Limber flap ile yapılan operasyona benzer sonuçlar verdiÄŸi bildirilmektedir. Hem dikiÅŸ hattının ortada kalmaması hem de gerginliksiz primer kapama yapmak amacıyla uygulanmakta olan bir diÄŸer teknik ‘S plasti’ tekniÄŸidir. Bu teknikte sinüs dokusunu içerecek ÅŸekilde ‘S’ harfi ÅŸeklinde bir kesi yapılır ve daha sonra yara dudakları gerginliksiz olarak primer kapatılır. 

4. Eksizyon ve Flep Kaydırma Yöntemleri ile Kapama:

Flep yöntemleri, geniÅŸ pilonidal hastalık varlığında uygulanabilmesi, gerilimsiz bir kapatma tekniÄŸine olanak saÄŸlaması ve dikiÅŸ hattının orta hatta kalmaması gibi oldukça önemli avantajlara sahiptir. Ancak flep nekrozu, seroma, yara ayrışması gibi yara iyileÅŸme sürecinde uzamaya neden olabilecek riskler taşımaktadır. Çıkarılacak dokunun büyüklüğüne, ÅŸekline, daha önce yapılmış operasyona ve hastanın anatomik yapısına göre hangi flep ÅŸeklinin kullanılacağına karar verilir. 

Limberg (Rhomboid) Flep- Dufourmentel fleple birlikte en sık kullanılan flep kaydırma yöntemidir. Ä°lk olarak 1946 yılında Limberg tarafından tarif edilmiÅŸtir. Sinüs dokusunu ve tüm pitleri alacak ÅŸekilde eÅŸkenar dörtgen ÅŸeklinde bir kesi yapılarak postsakral fasiyaya kadar doku temizlenir. EÅŸkenar dörtgenin lateral köşesinin açıortayından geçecek ve eÅŸkenar dörtgenin kenar uzunluÄŸunda bir hat çizilir. Bu hattın sonundan eÅŸkenar dörtgenin üst veya alt lateral kenarına paralel bir hat daha çizilerek flep sınırları iÅŸaretlenir. Ancak flebin kozmetik görünümü ve kanlanmanın daha iyi olması nedeni ile alt taraftan çevrilen flepler tercih edilmektedir. Daha sonra flep tabanı gluteal kas üzerinde fasiyayı içerecek kaldırılarak boÅŸ kalan alanı doldurmak için döndürülür. Gluteal alanda kalan yara dudakları primer olarak kapatılır. Ölü boÅŸluk bırakılmaması için orta hatta döndürülmüş olan flep tabanı postsakral fasiyaya dikilir. Flebin altına kapalı emici dren konulur. Yara iyileÅŸmesi problemi %0-16 arasında nüks oranları ise %0-5 arasında bildirilmiÅŸtir.  

TekniÄŸin en önemli avantajları geniÅŸ defektlerde kullanılabilmesi, gerginliksiz olarak yaranın kapatılabilmesi ve dikiÅŸlerin orta hattan uzaklaÅŸtırılmasıdır. Büyük defektlerde aynı anda çift taraflı flep kaydırılabilir. TekniÄŸin orjinal tarifinde eÅŸkenar dörtgenin alt ucunun orta hatta kalması nedeni ile yara iyileÅŸme problemleri yaÅŸanabilmektedir. Bu problemi çözmek amacı ile eÅŸkenar dörtgenin alt ucunun orta hattın 1-2 cm kadar lateralinde bırakıldığı modifiye limberg tekniÄŸi tarif edilmiÅŸtir.  

Dufourmentel Flep- Limberg flep tekniÄŸinin bir modifikasyonudur. Limberg tekniÄŸinde flep uç kısmında görülebilen nekrozu engellemek amacıyla tasarlanmıştır. Dufourmentel flepte eÅŸkenar dörtgen çizimi limberg flep ile aynı ÅŸekilde olur. Ancak eÅŸkenar dörtgenin lateral ucundan daha geniÅŸ açı ile flep hattı çizilir ve flebin uzak ucu eÅŸkenar dörtgene paralel deÄŸil, dik olarak aÅŸağı uzatılır. Yara iyileÅŸme problemleri ve nüks oranları Limberg flep tekniÄŸi ile benzer sonuçlar göstermektedir. 

Z Plasti- Flebi Sinüs dokusunu içerecek ÅŸekilde dar bir eliptik kesi ile hastalıklı doku çıkarıldıktan sonra insizyonun alt ve üst uçlarından 45 derecelik açı ile flebin Z kolları hazırlanır. Z kolları yeterli kalınlıkta ve yara gerginliksiz kapatılacak ÅŸekilde hazırlanmalıdır. Flepler kaydırılarak kapatılır. Nüks oranları büyük çalışmalarda %1.6 ve altında gösterilmiÅŸtir. 

Süperior Gluteal Arter Perforatör Flep- Ä°lk olarak sakral bası yaralarında kullanılmak üzere tasarlanmış olan bu flep daha sonra pilonidal sinüs cerrahisinde kullanılmaya baÅŸlamıştır. Daha çok büyük defekte neden olacak hastalık durumunda tercih edilmektedir. Ameliyat öncesi dönemde pilonidal sinüs dokusu lateralinde kalan kısımda doppler ultrason yardımı ile süperior gluteal arterin perforatör dalları belirlenerek iÅŸaretlenir. Hastalıklı doku tamamen çıkarıldıktan sonra iÅŸaretlenen artere zarar vermeyecek ÅŸekilde yeterli büyüklükteki fasiyokutan flep kaldırılarak kaydırılır. 

Rotasyon Flebi (Gluteal Miyokutanöz Flep)- GeniÅŸ defektlere neden olabilecek pilonidal hastalıkta tercih edilen bir prosedürdür. Hastalıkla alan dairesel olarak iÅŸaretlendikten sonra defekti kapatabilecek büyüklükte dairesel gluteal flep hattı belirlenir. Hastalıklı doku eksize edildikten sonra gluteal flep kaldırılır. Kapalı emici bir dren tabana yerleÅŸtirildikten sonra yara dudakları kapatılır. 

V-Y Flep- Tek taraflı veya çift taraflı olarak uygulanabilir. 10 cm çapa kadar olan defektlerde genellikle tek taraflı V-Y flep yeterli olurken daha büyük defektlerde çift taraflı flep gerekmektedir. Pilonidal sinüs dokusu tamamen çıkarıldıktan sonra insizyonun alt ve üst ucundan laterale doÄŸru yan V harfi oluÅŸturacak ÅŸekilde flep hattı kesilerek tabana kadar inilir. Daha sonra V harfinin açık bacakları arasında kalan doku defekti kapatacak ÅŸekilde ilerletilerek yara dudakları kapatılır. DiÄŸer uç primer olarak kapatıldığı zaman Y harfine benzer bir ÅŸekil elde edilmiÅŸ olacaktır. Ä°lerletme flebi: Sinüs dokusu çıkarıldıktan sonra insizyonun alt ve üst ucundan birbirine paralel iki adet transvers hat uzatılır. Daha sonra gluteus üzeri fasiyadan kaldırılan bu flep ilerletilerek defekt kapatılır. Burada bahsedilen flepler haricinde çok yaygın kullanım alanına sahip olmayan çeÅŸitli flepler tanımlanmıştır. 

Sonuç: Tedavi seçeneklerinde gözlenmekte olan bu çeÅŸitliliÄŸin en önemli sebepleri, cerrahi tedavinin geniÅŸliÄŸi konusunda hekimler arasında görüş farklılıklarının olması, hastalığın tekrarlama riskinin ortadan kaldırılamaması ve hastalığa baÄŸlı ÅŸikayetlerin uygulanan tedaviden bağımsız olarak belli bir yaÅŸtan sonra azalmasıdır. Bir kısım cerrahlar cilt altı dokudaki bu enfekte alana doku koruyucu müdahaleleri yeterli görürken, diÄŸerleri tüm hastalıklı dokunun çıkarıldığı daha agresif cerrahinin gerekliliÄŸine inanmaktadırlar.